15 de junho de 2020


Índice da Saúde da Próstata (PHI)


Ferramente útil para o diagnóstico do CA da próstata?

Dra. Ana Letícia de Aquino Daher, Dra. Luciana Ferreira Franco e
Dra. Natasha Slhessarenko Fraife Barreto*

 

O CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP) É O SEGUNDO CÂNCER MAIS COMUM ENTRE OS HOMENS NO MUNDO TODO. Estimativas
do Inca (Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva) previam 68.920 casos novos de CaP para o Brasil em 2018. O número de mortes no ano de 2015 chegou a 14.484.
Tem-se observado o aumento na taxa de incidência desse câncer, certamente pelas políticas de rastreamento e, provavelmente, pela maior prevalência dos fatores de risco relacionados. O arsenal que hoje se dispõe para o diagnóstico de CaP envolve procedimentos como o toque retal, a dosagem de PSA e de outros biomarcadores séricos e urinários, os exames radiológicos, além da análise histológica, padrão ouro para esse diagnóstico.
Desde o advento da triagem do CaP utilizando a dosagem sérica do antígeno prostático específico (PSA), a incidência de pacientes com câncer de próstata avançado diminuiu e tem-se observado uma redução nas taxas de mortalidade por esse câncer. Entretanto, a dosagem sérica dos níveis desse biomarcador apresenta problemas com especificidade, pois numerosas condições como a idade, os processos infl amatórios e infecciosos, o trauma prostático e a hiperplasia prostática benigna (HPB) podem elevar seus níveis. Além disso, pacientes com neoplasias intraepiteliais prostáticas (PIN) podem apresentar níveis de PSA dentro dos limites de decisão considerados “normais”, que reduzem a sensibilidade desse teste. O rastreamento indiscriminado é um assunto ainda controverso nas comunidades científicas internacionais. A triagem populacional indistinta leva ao aumento do número de biópsias desnecessárias, resultando em elevação dos custos e também no aumento da morbidade dos pacientes submetidos a esse procedimento. Além disso, um resultado de biópsia negativa não exclui o diagnóstico de CaP, sendo, algumas vezes, necessária a repetição da biópsia. Em outros casos, a evolução é indolente (câncer de baixo grau), o tumor não progride ou progride muito lentamente, mas o tratamento instituído leva ao aumento da morbidade e à piora da qualidade de vida do indivíduo.
Por essas razões, desde 2008 as recomendações para a triagem do CaP, baseadas na dosagem do PSA, têm sofrido mudanças. Naquele ano, a U.S. Preventive Services Task Force passou a não recomendar o rastreamento com PSA em homens acima de 75 anos. Em 2012, essa mesma instituição recomendou não utilizar mais a dosagem do PSA para o rastreamento do CaP em qualquer idade. Entretanto, outras organizações definiram que a decisão entre fazer ou não
o PSA deveria ser compartilhada entre o médico e o paciente com 50 anos. Estudo recente evidenciou aumento da incidência do CaP metastático em pacientes acima de 75 anos, mas concluíram que a avaliação contínua em como o PSA influencia o desfecho no CaP necessita ser melhor avaliada.
Em publicação recente, a U.S. Preventive Services Task Force (Jama, maio 2017) voltou a recomendar o PSA como exame de triagem, entretanto, apenas para homens entre 55 e 69 anos. Nesses pacientes, os médicos devem apontar para o paciente os riscos e os benefícios de dosar o PSA e a decisão de fazê-lo deve ser individualizada.
O desafio maior do médico é distinguir precocemente o paciente cujo tumor tem maior potencial de ser agressivo, permitindo tratamento específico oportuno, com baixa taxa de morbidade e aumento da expectativa de vida do paciente.
Nesse cenário, surgem novos marcadores, relações ou índices matemáticos e exames de imagem que podem contribuir para o diagnóstico precoce ou oportuno do CaP.

P2PSA

O PSA é secretado pelas células do epitélio prostático como proPSA, uma proenzima com 244 aminoácidos. Ao ser liberado no lúmen da próstata, um peptídeo com sete aminoácidos é eliminado pela calicreína (hK-2 e hK-4) e forma-se o PSA ativo, com 237 aminoácidos.
No plasma, 70% a 90% do PSA encontra-se na forma de um complexo (cPSA), com proteínas inibidoras de proteases (alfa1-antiquimiotripsina e alfa2- macroglobulina) e uma fração menor encontra-se livre (PSA livre) ou não em forma de complexo.
O PSA livre é composto por várias isoformas: pré-Pro-PSA, ProPSA, PSA benigno (bPSA) e PSA intacto (iPSA). O PSA total clinicamente mensurável é igual à concentração do cPSA, da alfa1-antiquimiotripsina e do PSA livre. A dosagem das isoformas do PSA aumentaria a discriminação entre hiperplasia prostática (iPSA e bPSA) e câncer de próstata (proPSA).
O termo proPSA se refere a uma série de precursores inativos de PSA secretados pelas células prostáticas. Existem sete isoformas de proPSA, e o proPSA-[2] (p2PSA) é a forma mais estável. Estudos recentes sugerem que p2PSA tem mais alta especificidade na detecção de câncer de próstata. Origina-se principalmente do epitélio da próstata maligno, na zona periférica da próstata, local dominante de ocorrência de câncer. Tem sido demonstrado que p2PSA também é capaz de distinguir câncer agressivo de tumor de baixo grau, garantindo prognósticos mais confi áveis na detecção de câncer de próstata.
Quando as medições de p2PSA são associadas com a dosagem de PSA e PSA livre, o índice resultante demonstra uma melhora signifi cativa na especifi cidade para a detecção do câncer de próstata, em relação ao PSA isolado, em homens com mais de 50 anos de idade e valores de PSA entre 2-10 ng/mL, sem achados suspeitos no exame de toque retal.

PHI (ÍNDICE DE SAÚDE DA PRÓSTATA)

Phi é uma fórmula matemática que combina as dosagens séricas de PSA total, PSA livre e [-2] proPSA. PHI = (p2PSA/PSA livre) x (√PSA). Diversos estudos internacionais têm demonstrado consistentemente que o PHi supera seus componentes individuais para a predição de CaP em geral, e do CaP de DASA 59 alto grau, na biópsia. Sua solicitação é indicada após um resultado de PSA entre 2 ng/mL e 10 ng/mL.
Um resultado de Phi baixo indica um risco potencialmente baixo de câncer de próstata, enquanto um resultado de Phi elevado sugere a necessidade de uma biópsia de próstata.

Estudo multicêntrico publicado em 2011 (Catalona et al, J Urol), com pacientes com PSA entre 2 ng/mL e 10 ng/mL e toque retal normal, concluiu que o Phi pode ser uma ferramenta útil na triagem Valor de referência do Phi* Probabilidade de câncer de próstata 0 a 26,9 9,8% 27,0 a 35,9 16,8% 36,0 a 54,9 33,3%. Acima de 55,0 50,1%. *Dados fornecidos pelo fabricante de CaP, reduzindo o número de biópsias em homens com 50 anos ou mais.
Nesse estudo, a especificidade do Phi foi de 16% e da relação PSA livre/PSA total foi de 8,4%. Esse mesmo trabalho também mostrou relação estatisticamente significante entre o Phi e o escore de Gleason (r=0,138, p=0.004).
Em outro estudo (Loeb et al, J Urol 2015), envolvendo uma coorte americana com homens com PSA entre 4 ng/dL e 10 ng/dL ao utilizar o ponto de corte de 28,6 para o Phi, foram evitadas 30% das biópsias em homens com doença benigna ou doença insignificante. O atraso no diagnóstico ocorreu em menos de 10% dos pacientes com CaP mais agressivo.
Embora nenhum marcador para o rastreamento do CaP apresente performance perfeita, os estudos têm mostrado que o Phi pode ser usado como mais um parâmetro em uma abordagem multivariada. Esse índice, cuja dosagem é muito simples, pode fazer parte do arsenal diagnóstico, possibilitando maior acurácia em indicar a biópsia e na estratificação de risco.

“(…) em homens com mais de 50 anos de idade e valores de PSA entre 2-10 ng/mL, sem achados suspeitos no exame de toque retal (…), quando as medições de p2PSA são associadas com a dosagem de PSA e PSA livre, o índice resultante demonstra uma melhora significativa na especificidade para a detecção do câncer de próstata em relação ao PSA isolado”

REFERÊNCIAS
www.dasa.com.br/referências


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