15 de junho de 2020


Subfracionamento de Lipoproteínas Maior Precisão na Avaliação do Risco Cardiovascular


Cardio ID – Mobilidade Iônica

Subclasses de Lipoproteínas

Níveis elevados de LDL-c e níveis reduzidos de HDL-c sabidamente contribuem para eventos cardiovasculares. Em geral, utiliza-se na avaliação cotidiana da lipemia, para manejo do risco cardiovascular, as dosagens de 3 subclasses de colesterol – LDL-c (“lipoproteína de baixa densidade”), HDL-c (“lipoproteína de alta densidade”), VLDL-c (“lipoproteína de muito baixa densidade”) e dos triglicerídeos.
No entanto, esses marcadores contam apenas parte da história; por exemplo, em pacientes internados por doença arterial coronariana (DAC), quase 50% têm níveis normais de LDL-c e aproximadamente 20% têm níveis normais de LDL-c e HDL-c. O risco residual em doentes com DAC e níveis normais de LDL-c e HDL-c levou à avaliação de subfrações de lipoproteínas na busca de estimar com maior precisão o risco de doença cardiovascular dos pacientes (DCV).
Recentemente, estudos mostraram que as análises de subfrações dos três grandes grupos do colesterol poderiam adicionar ainda mais informações na predição do risco de DCV em curto e longo prazo, assim permitindo uma abordagem personalizada do risco e melhores resultados no tratamento dos pacientes.

As diretrizes do National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), que tratam do risco de DCV e seu manejo, preconizam que a redução do LDL-c é o foco principal da prevenção e tratamento da DCV, sendo sua redução associada à diminuição do risco.

Dosagem de Subfrações de LDL-c e HDL-c

São 8 as subfrações de LDL-c que podem ser dosadas através de uma metodologia inovadora: a eletroforese em fase gasosa com separação por mobilidade iônica. Entretanto, para a aplicabilidade clínica, o uso das frações pequena, média e grande é mais claramente estabelecido.

 

FRACIONAMENTO DE LIPOPROTEÍNAS (método mobilidade iônica) inclui:

• Número de partículas de LDL-c;
• LDL-c pequena;
• LDL-c média;
• HDL-c grande;
• LDL-c padrão;
• Tamanho do Pico de LDL-c.
Esta tecnologia utiliza eletroforese em fase gasosa (fl uxo laminar) para separar as lipoproteínas não modifi cadas com base no seu tamanho. Após a separação de alta resolução, cada partícula de lipoproteína é diretamente detectada e contada à medida que sai da câmara de separação. Com isso, o fracionamento por mobilidade iônica fornece a medição direta das subclasses lipídicas.
A alta resolução do subfracionamento da lipoproteína por mobilidade iônica é comparável àquela observada com os métodos de ultracentrifugação analítica (AnUC) e de eletroforese em gel de gradiente segmentado (SGGE). Assim, a extensa literatura que dá suporte ao uso clínico de subclasses de lipoproteínas derivadas desses 2 métodos pode ser aplicada para subclasses derivadas de mobilidade iônica também.
Seis das subclasses medidas por mobilidade iônica são partículas de pequeno tamanho molecular que concorrem para a aterosclerose acelerada.
Um número total de partículas de LDL-c elevado pode ser o resultado de um elevado número de partículas grandes de LDL-c ou de um elevado número de pequenas partículas de LDL-c. Todas as partículas de LDL-c são aterogênicas, mas as pequenas partículas são consideradas mais aterogênicas.
A concentração elevada das partículas menores aumenta o risco de DCV de 1,2 a 1,4 vezes, e das de tamanho médio também aumentam este risco igualmente.

Além da quantificação das subfrações de LDL-c, também são características importantes:

a) Padrões de distribuição das subpartículas de LDL-c:

O padrão B de LDL-c é descrito como a predominância de subclasses de partículas pequenas de LDL-c, isto é, as que representam maior risco para DCV.

b) Pico diminuído de LDL-c:

Um tamanho de LDL-c em torno de 218 Angstroms, conforme medido por mobilidade iônica, é associado com aumento de risco de 1,35 vezes para DCV.
Ao contrário da LDL-c, a HDL-c transporta o colesterol das células, órgãos e tecidos, facilitando que o colesterol seja excretado, o que é denominado “transporte reverso do colesterol”. Nas diretrizes NCEP-ATP III, a HDL-c aparece como um segundo fator de
importância, e quando seus valores se encontram baixos, observou-se aumento de risco para DCV de 1,7 a 2,4 vezes. As subfrações de HDL-c também podem ser dosadas por mobilidade iônica. Este exame identifi ca 5 subclasses de HDL-c, sendo que uma delas
é a subclasse de grandes partículas de HDL-c. Níveis diminuídos desta última subclasse estariam associados com aumento de 1,8 vezes para DCV. Estas grandes partículas são funcionalmente associadas com uma atividade antioxidante que poderia proteger a
parede arterial.
O método de eletroforese em fase gasosa com separação por mobilidade iônica foi utilizado para se avaliar especifi camente a relação entre as subfrações de lipoproteínas e eventos cardiovasculares. Em um estudo prospectivo de 4.594 indivíduos inicialmente saudáveis, com seguimento médio de 12,2 anos, o número elevado de partículas de LDL-c e o tamanho de pico de LDL-c baixo estiveram associados com maior incidência de eventos CV. No mesmo estudo, a incidência de eventos CV esteve associada a altos níveis de partículas de médio e pequeno porte de LDL-c e com baixos níveis de partículas de grande porte do HDL-c. Estes resultados são consistentes com observações anteriores de que a predominância de partículas pequenas e densas de LDL-c (conhecida como padrão B) estaria associada com um risco 3 vezes maior de infarto do miocárdio.
Outros dois estudos que utilizaram o método de mobilidade iônica também encontraram associação entre as subfrações de lipoproteína e eventos CV. Um deles investigou 1.928 indivíduos que não foram classificados em nenhum dos 4 grupos com benefício com uso de estatina, definidos na diretriz 2013 ACC/AHA. Neste estudo, após um seguimento mediano de 16,4 anos, os indivíduos no tercil superior do número de partículas de LDL-c tiveram um risco maior do que 2 vezes de DCV, comparados com os pacientes no tercil inferior.

O terceiro estudo investigou mais de 11.000 indivíduos do experimento JÚPITER, um estudo de pacientes que apresentavam LDL-c < 130 mg/dL e proteína C-reativa de alta sensibilidade ≥ 2 mg/L. Nesse experimento, a DCV esteve associada com o número de partículas de LDL-c (HR ,18; 95% IC 1,03-1,36) e suas diversas subfrações de LDL-c.

Pacientes Benefi ciados com a Dosagem de Subfrações de Lipoproteínas

• Indivíduos com risco alto e intermediário de DCV, com base em fatores de risco tradicionais ou emergentes.
• Indivíduos sendo monitorados para resposta terapêutica.
Análise do Perfi l e do Pico de LDL e HDL*

 

Interpretação

Intervalos de referência e pontos de corte de risco são fornecidos na Tabela 1.

 

a) As escalas para o LDL-c pequeno, o LDL-c médio e o HDL-c grande são dadas em nmol/L. O tamanho máximo de LDL-c é dado em Angstroms (Å).
b) Os pontos de corte de categoria de risco cardiovascular adulto (ideal, moderado, alto) são baseados na população de referência adulta dos EUA. O risco de eventos de DCV baseia-se numa reanálise (inédita) dos dados apresentados Musunuru et al.
c) O risco relativo e os intervalos de confi ança de 95% para o grupo elevado contra ótimo são como segue: número de partícula de LDL-c, 2,0 (1,59-2,52); LDL-c pequeno, 2,06 (1,64-2,58); LDL-c médio, 2,02 (1,61-2.54); e HDL-c grande, 0,41 (0,32-0,51).
d) O teste padrão de LDL-c é baseado no tamanho predominante da partícula do pico de LDL-c: ≥ 218,2 Å para fenótipo A e < 218,2 Å para o fenótipo B.

Impacto do Tratamento no Perfi l de Subpartículas de Colesterol

O tratamento por meio das opções terapêuticas disponíveis, como estatinas, niacina, ou fibratos, além da mudança de estilo de vida, tem mostrado impacto na redução do número de partículas de LDL-c, alterando a distribuição de partículas pequenas aterogênicas para partículas maiores, bem como modificando pequenas partículas de HDL-c para partículas maiores desta lipoproteína, contribuindo, dessa maneira, para mecanismos protetores cardiovasculares.
A separação de subclasses oferecida pelo Cardio ID – Fracionamento de lipoproteínas por mobilidade iônica permite ao médico acompanhar a alteração do perfil lipídico e a resposta ao tratamento do paciente, permitindo avaliação da efi cácia do mesmo e
adequação do tratamento para cada paciente.

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